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Categoría: Toxicología forense

Patrones de abuso y niveles postmortem de gabapentina. Club de Ciencias Forenses

Amigos del Club de Ciencias Forenses, esta semana presentamos el resumen del estudio “Gabapentin – related Deaths: Patterns of Abuse and Postmortem levels” de Thrap, Hobron y Wright; en él nos hablan sobre los patrones que siguen las muertes relacionadas con la Gabapentina.

La Gabapentina (ácido 1- (aminometil)ciclohexanoacético) es un análogo a GABA, es un medicamento para tratar el control de las convulsiones y la posterapéutica, también es útil para el dolor crónico y la neuropatía periférica general. Su uso fue aprobado por la FDA en 1993. En los últimos años se uso ha aumentado, entre 2011 y 2015 en EE.UU. se pasó de los 33 millones de recetas a los 57 millones. Como efectos secundarios de su uso terapéutico destacan mareos, somnolencia, fatiga, ataxia y edema periférico. Hay pocos casos en la literatura preexistente sobre sobredosis fatales, en la mayoría la concentración en sangre era superior a 37 mg. En la mayoría de los casos el paciente sobrevivió con los cuidados de apoyo, y presentaron coma, hipotensión, depresión respiratoria, somnolencia y dificultad para hablar.

La sobredosis de opioides recetados ha sido la causa de muerte en 471 casos en Virginia. El número de muertes por Gabapentina ha aumentado en los últimos años, así como su abuso en el entorno clínico. En el año 2017 la Junta de Medicina incluyó la Gabapentina en su lista de medicamentos regulados para monitorear su prescripción.

El presente estudio es una revisión retrospectiva de los casos de muerte por Gabapentina para poder tener una mayor comprensión de sus efectos terapéuticos al igual que potencialmente tóxicos o letales. Se incluyeron 104 casos ocurridos entre 2014 y 2017 en el distrito Occidental de Virginia. La limitación temporal es que antes de ese año la prueba para la Gabapentina solo se podía realizar en laboratorios externos y era relativamente extraño que se pidiese. Las pruebas toxicológicas que se hacen en la actualidad relacionadas con drogas incluyen opiáceos (oxicodona, oximorfona, hidromorfona, hidrocodona, morfina y buprenorfina), cocaína / benzoilecgonina, metanfetamina/MDMA, anfetamina /fentermina, benzodiazepinas, barbitúricos, fenciclidina, carisoprodol/meprobamato, tramadol, fentanilo, metadona, zolpidem, difenhidramina /ciclobenzaprina, dextrometorfano y amitriptilina /nortriptilina; así como un test de alcoholemia.

Para cada caso se revisó edad, sexo, historial médico, concentraciones en sangre y en humor vítreo de Gabapentina, y de cualquier otra sustancia detectada. Además, un patólogo determinó si la Gabapentina tenía relación con la causa de la muerte o no. También, se examinaron 53 casos en los que el conductor de un accidente no letal dio positivo a la Gabapentina.  Se tomaron como muestra, en el caso de los cadáveres dos viales de sangre con preferencia de los vasos femorales o de los vasos ilíacos, subclavios o del corazón, también se recogió un vial de orina si estaba presente, así como un vial del humor vítreo. En el caso de las personas vivas se les recogió dos viales de sangre del brazo. Todas las muestras se conservaron a 4ºC hasta su análisis. Las muestras fueron analizadas en un cromatógrafo de líquidos conectado a un espectrómetro de masas.

Se realizaron tres análisis: el primero de ellos era para determinar las concentraciones en sangre de Gabapentina entre las muertes y así poder distinguir entre aquellas donde el fármaco causó la muerte, donde contribuyó y en las que no tuvo un papel relevante. También se examinó las muestras de los conductores. El segundo análisis se encargó de determinar la cantidad en sangre en todos los muertos y comprobar las diferencias dependiendo del tipo de muerte (accidental, natural o suicidio). El último análisis se hizo para establecer la relación de la concentración en sangre con la concentración en el humor vítreo.

De los 104 casos mortales donde estaba implicada la Gabapentina, 65 fueron mujeres y 39 hombres. De ellos 72 casos estaban relacionados con la droga, 12 eran suicidios, 19 muertes naturales y 1 homicidio. En 49 de los casos la Gabapentina fue causa directa de la muerte y en otros 11 casos contribuyó su toxicidad a la muerte. En 51 casos fue accidental la muerte, solo 9 casos se utilizó como objeto de suicidarse. En 44 casos no tuvo un papel determinante, 21 fueron intoxicaciones por medicamentos. De los 53 casos de accidentes, solo 47 de ellos se tenía notas sobre el sexo y la edad de los infractores, siendo 27 hombres y 20 mujeres con una edad media de 45 años. En 48 casos se detectó otras drogas adicionales, siendo la más común (26 casos) las benzodiazepinas.

En relación con los niveles que se detectaron como causante directo de la muerte se sitúa la concentración entre 1,1 y 59,2 mg/L, estando la media en 24,8 mg/L. Para el grupo que no se consideró relevante para la muerte los niveles estaban entre 1,0 y 23,0 mg/L, siendo la media de 10,6 mg/L. En el grupo de conductores los niveles eran de 1,5 a 31,0 mg/L, estando la media en 11,0 mg/L.

El análisis 2 destacó unos niveles de Gabapentina mayores (22,0) en los casos de accidentes que en los casos de muerte natural (9,9), aunque los suicidios fueron los que los presentaron más altos, alcanzando los 27,8.  En 38 de 49 casos donde la Gabapentina fue la causa de la muerte se detectó también la presencia de al menos un opioide más. En 9 de los 11 casos donde estuvo relacionada pero no fue la causa directa también se detectaron otras drogas. En las muertes naturales sin relación con la Gabapentina solo estuvo presente otras drogas en 9 de 19 casos. En los casos de los conductores en 17 de 49 casos se encontró también rastros de oxicodona, en 10 de 49 de hidrocodona y en 7 de ellos de buprenorfina. También se encontraron trazas de antidepresivos en todas las categorías.

En relación al tercer análisis se determinó que había diferencias de valores, siendo los niveles de Gabapentina en el humor vítreo menores que en sangre, oscilando entre el 21,4% más alto en sangre al 76,2% menor en el humor vítreo. Esto nos dice que el humor vítreo es una prueba que se puede realizar cuando en el contexto forense no haya sangre disponible pero que los resultados saldrán con una concentración menor.

Este estudio deja claro que la Gabapentina debería incluirse dentro de las pruebas habituales de tóxicos en las muertes y no esperar a una petición expresa del investigador del caso ya que en los últimos años ha aumentado sus prescripciones.

 

La pantalla del móvil revela toda nuestra vida. Club Ciencias Forenses.

Estimados suscriptores y seguidores del Club de las Ciencias Forenses, en esta ocasión les presentamos un resumen del artículo “Lifestyle chemistries from phones for individual profiling”, de los autores Amina Bouslimani, Alexey V. Melnik, Zhenjiang Xu, Amnon Amir, Ricardo R. da Silva, Mingxun Wang, Nuno Bandeira, Theodore Alexandrov, Rob Knight y Pieter C. Dorrestein, de la Universidad de California, que estudian los restos orgánicos de los teléfonos móviles.

Sabemos que nuestro móvil tiene todo sobre nosotros. En las redes sociales están los datos de nuestros amigos, dónde trabajamos e incluso dónde estamos pasando las vacaciones. En la galería de imágenes hay más fotos de nuestra vida privada en un año de las que nuestros padres se hicieron en toda una vida. En Youtube hay un registro de qué música escuchas y Google sabe dónde has estado. Nuestro móvil puede realizar un análisis completo de nuestras vidas y nuestra forma de ser. Pero, ¿sabías que puede hacerlo también sin necesidad de desbloquear tu pantalla?

Cada vez que nuestros dedos tocan el teléfono móvil, dejamos atrás pequeños restos. A veces células de piel, otras de lo que hemos tocado recientemente. Pequeñas moléculas del café del desayuno, del champú o tabaco. El móvil, que de media tenemos unas cinco horas diarias en las manos, es también una especie de diario de nuestra propia vida para un científico forense.

En este estudio analizaron las sobras químicas en los teléfonos de 39 voluntarios, pasando un simple bastoncillo por la pantalla, y los dedos de la mano derecha, comparando los patrones químicos entre ambos. La coincidencia entre ambos sugeriría que esas moléculas de la piel habían sido transferidas al teléfono de cada usuario. Los científicos identificaron muchas de las moléculas que encontraron y posteriormente los compararon con una base de datos de productos químicos que contiene los perfiles de varios compuestos, incluyendo especias, cafeína y medicinas.

Las huellas de cientos de miles de moléculas diferentes aparecieron en cada teléfono. Las moléculas reflejaban lo que había estado en el cuerpo, como los medicamentos y los alimentos. También reflejaban lo que cada persona había manejado antes de tocar el teléfono, como jabón o maquillaje. De hecho, la mayoría de las moléculas provienen de productos de belleza, medicinas y alimentos. Estos residuos ayudaron a los científicos a analizar el comportamiento de cada usuario del teléfono. Los resultados a menudo podían descubrir si al propietario de un teléfono le gustaba la comida picante, bebía café o usaba desodorante. Las pruebas podían indicar lugares que alguien había visitado recientemente o incluso podían señalar si estaba enfermo.

Incluso después de lavarnos las manos tras comer, pequeños rastros moleculares quedan en nuestros dedos y pasan al teléfono. De hecho, lavarnos las manos añade a nuestra huella molecular rastros de jabón. Cada actividad aumenta la complejidad de la huella que vamos depositando. Encontramos por ejemplo el caso del participante número 21, en cuya pantalla se apreciaban restos de un medicamento antidepresivo, el citalopram, seguramente procedente del sudor de sus manos.

Esto significa que con sólo analizar un teléfono móvil, podemos hacer un perfil de su usuario. Por ejemplo, podríamos decir si probablemente es una mujer, qué tipo de cosméticos usa, si se tiñe el cabello, si bebe café, si prefiere el vino a la cerveza o si toma comida picante. La policía ya utiliza análisis moleculares para buscar rastros de explosivos o drogas ilegales, pero pronto podrán usar los residuos del teléfono para reducir las pistas en buscar a un sospechoso o localizar a alguien que dejó un teléfono detrás en una escena del crimen. La privacidad en el siglo XXI será pronto tan sólo un recuerdo anecdótico del siglo XX.

Toxicología Forense. Club Ciencias Forenses.

Toxicología Forense. Club Ciencias Forenses.

Toxicología Forense. Club Ciencias Forenses.

Estimados suscriptores y seguidores del Club de las Ciencias Forenses, en esta ocasión les ofrecemos un resumen del artículo “Informes e interpretación de la Toxicología Forense” de los autores Tabin Millo, A. K. Jaiswal, Akhilesh R. Jhamad y O. P. Murty del Instituto de Ciencias Médicas de la India, que nos aproxima al tema de la toxicología.

El veneno puede clasificarse de varias maneras. Se suele tener en cuenta siete grandes grupos: 1. Gases: Monóxido de carbono, fosfina, cianuro, etc. 2. Sustancias volátiles: etanol, metanol, dibromuro de etileno, hidrato de cloral, etilenglicol etc. 3. Drogas: barbitúricos, benzodiazepinas, salicilatos fenotiazina, amitriptilina, opiáceos y narcóticos, anfetaminas etc. 4. Metales: Talio, selenio, plomo, mercurio, arsénico, antimonio etc. 5. Pesticidas: órganoclorados y órgano fósforos, carbonatos, allenthrine, piretroides etc. 6. Aniones: bromuros, cloratos, fluoruros, nitratos, etc. 7. Varios: Kaner, Dhatura, fertilizantes, insulina, digitales, etc. En los casos de muerte por envenenamiento el médico forense puede aconsejar el análisis de algún veneno sospechoso después de haber obtenido información relevante de los familiares, del agente a cargo de la investigación y de los hallazgos post mórtem. Sin embargo, en muchos casos, el médico y el agente investigador no tienen ningún indicio o pista concretos para buscar un veneno. En estos casos, el toxicólogo forense tiene que detectar todos los venenos comunes. Tras el análisis de la muestra, debe responder a las siguientes preguntas: 1. Si se ha detectado algún veneno. 2. Si se ha detectado, ¿cuál es su nivel? Incluso cuando la causa de la muerte está clara, es recomendable hacer una prueba de drogas general en caso de sospecha de envenenamiento. Los informes de toxicología forense suelen expresarse de diferentes formas: 1. “Las muestras no contienen ningún veneno común” 2. “El veneno común no ha sido detectado en la muestra” 3. La muestra no es apta para su análisis. Se ha propuesto que las denominaciones de los venenos comunes analizados deben reflejarse en el informe ya que la lista de estos venenos puede variar de un laboratorio a otro.

El informe firmado por cualquier investigador químico o asistente investigador químico del Gobierno sobre cualquier asunto debidamente presentado para su examen o análisis, puede ser admitido como prueba sin que el funcionario en cuestión deba ser interrogado durante el juicio para ratificarlo. El informe toxicológico es entregado al agente investigador del caso y es presentado entonces al médico forense que realizó la autopsia para dictaminar la causa de la muerte. El médico forense tiene que interpretar el informe en relación a los efectos fisiológicos de los analitos (componentes de interés analítico de una muestra) en cuanto a su concentración y los hallazgos post mórtem. El agente a cargo de la investigación tiene derecho a determinar el tipo de muerte, si fue envenenamiento por suicidio, accidental u homicida, pero el médico puede ayudar a llegar a una conclusión en base al informe toxicológico y a los hallazgos post mórtem y otras evidencias circunstanciales. El médico debe tener en cuenta muchos factores al interpretar el informe toxicológico: 1. Vía de administración. Los métodos más comunes son por vía oral, intravenosa y por inhalación. 2. Efecto sinérgico de las drogas. Es importante saber que los fármacos que se toman en combinación con otros pueden ser más tóxicos que si se examinan por separado. 3. La edad, el sexo, el peso, los factores genéticos, la tolerancia, la exposición ambiental y el estado de salud general del individuo. Todos estos factores pueden influir en la reacción de una determinada concentración de un analito o combinación de analitos. 4. Si la droga/veneno es terapéutico, nivel crónico elevado o sobredosis aguda. 5. Cuando se establece la presencia de trazas de una sustancia altamente tóxica, se puede confirmar la causa de la muerte por envenenamiento. 6. En caso de intoxicación por ingestión, la cantidad restante en el estómago en el momento de la muerte es lo que queda después de los vómitos y de la absorción. 7. En caso de intoxicación por monóxido de carbono, también hay que tener en cuenta la hemoglobina total. 8. Se ha observado que los valores varían entre las muestras de sangre tomadas de diferentes partes de un mismo cuerpo. 9. La redistribución de drogas post mórtem. La concentración de drogas en sangre varia significativamente a medida que transcurre el periodo post mórtem; tiende a incrementarse.

En algunos casos, la historia, las circunstancias y los hallazgos post mórtem pueden sugerir claramente que el envenenamiento es la causa más probable de la muerte, pero el informe toxicológico puede ser negativo. Las posibles explicaciones de falsos negativos son: 1. En los casos en que la víctima/fallecido ha ingresado en el hospital con una gran demora, la posibilidad de detectar veneno en las vísceras disminuye. 2. Material biológico Insuficiente (tejido, sangre, orina, etc.) para su análisis. 3. En la descomposición post mórtem, muchos venenos presentes en el tejido sufren cambios químicos que no pueden ser detectados. 4. Todo el veneno puede desaparecer de los pulmones, en el caso de veneno volátil por evaporación u oxidación. 5. El veneno puede haber sido vomitado, excretado, neutralizado, metabolizado, desintoxicado hasta tal punto que no puede ser detectado. 6. Algunos alcaloides vegetales no pueden ser detectados por análisis químico. 7. Es bien sabido que los procedimientos habituales de cribado toxicológico no detectan la hemoglobina como la carboxihemoglobina, la sulphamethemoglobina y la metahemoglobina, los diuréticos, disolventes, los compuestos radiactivos, los antibióticos, los anti-inflamatorios no esteroideos, excepto la aspirina y el paracetamol, los bloqueadores de canales de calcio y los bloqueadores beta. 8. Algunos fármacos se metabolizan rápidamente y puede existir una completa asimilación del veneno por el cuerpo. 9. Las toxinas biológicas y el veneno de serpiente son proteínas y no pueden ser separados de los tejidos del cuerpo. 10. Algunos venenos orgánicos se descomponen debido a la inadecuada conservación. 11. Algunos medicamentos presentan dosis muy bajas y necesitan una considerable cantidad de vísceras y un análisis delicado. 12. La diamorfina (heroína) rara vez se detecta ya que rápidamente se hidroliza en monoacetyl morfina que no suele ser detectada. 13. Algunos compuestos inorgánicos son demasiado antagónicos (Hg, fósforo etc.). 14. Los anestésicos están principalmente compuestos de éster y se hidrolizan a temperatura ambiente. 15. Algunas sustancias pueden tener diferencias en la estructura en relación a su tipología de fármaco. 16. La manipulación de las vísceras durante la preservación por intereses particulares o motivos equivocados. 17. El uso de técnicas analíticas inadecuadas. 18. Algunos laboratorios no hacen pruebas de drogas, enzimas y toxinas. 19. Escaso control de calidad del laboratorio, análisis defectuosos puesto que muchos laboratorios no están acreditados y las mejoras y actualización de las instalaciones son insuficientes. 20. La localización de una sustancia que no puede ser reseñada al ser natural o constituyente del cuerpo como los fosfatos. 21. La falta de instrumental sofisticado. 22. La carencia de científicos con conocimientos técnicos, cualificados y con experiencia. No obstante, una exploración negativa no significa necesariamente que una toxina no este presente. Únicamente quiere decir que no se ha hallado ninguno de los que se encontraba en la lista.

Por otra parte, las causas de falsos positivos se deben a: 1. La descomposición. Cuando la muestra no está bien conservada y se envía para su análisis después de un determinado tiempo, existe la posibilidad de producción post mórtem de alcohol etílico, cianuro, monóxido de carbono, cetonas, sulfuros, etc., que puede proporcionar un falso positivo. Se ha observado que la producción autógena de alcohol en los tejidos de un cuerpo en descomposición puede ocurrir debido la acción de ciertos microorganismos. Asimismo se sabe que existe una producción esporádica de pequeñas cantidades de monóxido de carbono (10%) en la sangre almacenada. Las aminas también se producen durante la descomposición, lo que puede interferir con el análisis de drogas. En los tejidos en descomposición puede existir una producción de fosfina proveniente de la reducción bacteriana de fosfato. Por lo tanto es importante absorber el gas H2S de la muestra descompuesta antes del examen de fosfuro para evitar falsos positivos. 2. El uso de un conservante inapropiado. Si las vísceras se conservan en formol o alcohol desnaturalizado puede dar falsos positivos ya que pueden contaminarse con el metanol, el butanol y el sulfato de cobre. 3. Los falsos positivos en los inmunoensayos se deben principalmente a un cruce de reactividad y semejanza estructural. 4. El instrumental inadecuado y la falta de estandarización pueden conducir a falsos positivos o falsos negativos. 5. Los errores en las cantidades de la sustancias debidos a un fallo humano durante el examen de las vísceras. 6. La manipulación de las vísceras durante la preservación por intereses particulares o motivos equivocados.

Orfila, considerado el padre de la toxicología, estableció muchos de los principios rectores de la toxicología que siguen siendo validos hoy en día. Estos son: 1. La experiencia es fundamental para la credibilidad y la fiabilidad. 2. Todos los hechos que rodean el caso deben presentarse a los analistas. 3. Todas las pruebas deben entregarse debidamente identificadas, etiquetadas y cerradas. 4. Todas las pruebas deben realizarse y registrarse debidamente. 5. Los reactivos deben ser muestras puras y el control de muestras debe estar libre de los analitos de interés para el análisis. 6. Todas las pruebas deben repetirse y compararse con las muestras cuyas cantidades conocidas de analitos de interés han sido añadidas. La realización de una prueba positiva empleando preferentemente una metodología debe ser confirmada con otra técnica siempre que las decisiones se basen en los resultados. La combinación de los hallazgos de la exploración clínica del paciente, del tratamiento de los registros, de los aspectos de la autopsia, y de las pruebas puntuales presentadas por laboratorios toxicológicos, juega un papel fundamental en la conclusión del dictamen definitivo.

Es importante para el patólogo y toxicólogo forenses descubrir el modo más apropiado para analizar la muestra biológica, realizar e interpretar los informes según el caso y ayudar al agente a cargo de la investigación a llegar a una conclusión lógica. En la práctica de laboratorio, la disponibilidad de información, la cadena adecuada, los reactivos puros con una doble confirmación, y la repetición de las pruebas siguen siendo la clave del éxito para un buen informe de laboratorio. El patólogo forense tiene que interpretar el informe toxicológico en vista de sus conocimientos acerca de la historia, de las características clínicas, de los registros de tratamiento y de los aspectos de la autopsia.

Fundación Universitaria Behavior & Law – Club de Ciencias Forenses

Traducción y edición: Leticia Moreno