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Toxicología forense

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Amigos del Club de Ciencias Forenses, esta semana presentamos el artículo “Is insulin intoxication still the perfect crime? Analysis and interpretation of postmortem insulin: review and perspectives in forensic toxicology” de Bottinelli, C.; Cartiser, N.; Bévalot, F.; Fanton, L. y Guitton, J. (2020), en el que se analiza la insulina en muestras biológicas y la interpretación de sus concentraciones en la situación de las investigaciones de muerte relacionadas con insulina.

La insulina es una hormona anabólica esencial para la homeostasis de la glucosa. La desregulación de su secreción o de la respuesta celular a esta hormona pueden provocar diabetes. El tratamiento de los pacientes diabéticos tiene como objetivo prevenir la hiperglucemia y sus complicaciones a corto y largo plazo. La terapia con insulina es necesaria para la supervivencia en la diabetes tipo 1 y en muchas de tipo 2, después de unos años.

Más allá de los accidentes terapéuticos, la terapia con insulina puede ser mal utilizada, como en el dopaje o con fines suicidas o delictivos. Indudablemente, se subestima la tasa de administración de insulina exógena como causa de muerte.

De hecho, el uso de la insulina en la muerte es difícil de detectar, y aún más difícil de probar en un tribunal. La intoxicación por insulina sigue siendo difícil de reconocer debido a los síntomas inespecíficos del inicio de la hipoglucemia, el retraso en la ocurrencia de la muerte, la falta de hallazgos anatómicos en la autopsia y las dificultades para encontrar marcas de agujas. Entonces, ¿sigue siendo la intoxicación por insulina el crimen perfecto?

La insulina humana es una hormona involucrada en el metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas. En las células hepáticas y musculares, la insulina humana estimula el almacenamiento de glucosa (azúcar) e inhibe su degradación. Sin estimulación, la insulina humana se secreta a un ritmo bajo, lo que se conoce como secreción basal o constitutiva.

Después de la distribución a los tejidos sensibles y la acción a través de receptores de insulina específicos, la insulina humana se elimina rápidamente, respondiendo así a los cambios en el nivel de glucosa en sangre. La insulina humana secretada por una persona sana tiene una vida media de, aproximadamente, 5 minutos. Todas las células que presentan receptores específicos de insulina pueden degradar la insulina humana. Aunque el hígado y los riñones son los principales lugares de depuración de la insulina, otros tejidos, como el muscular, desempeñan también un papel importante.

La terapia con insulina se prescribe a pacientes diabéticos como reemplazo de la deficiencia parcial o total de la secreción de insulina humana o la resistencia a la insulina. La inyección subcutánea sigue siendo la más común. El lugar de la inyección debe cambiarse con regularidad, ya que sino podría terminar por retrasarse la absorción. El principal mecanismo de intoxicación por insulina es la hipoglucemia, que conduce a hallazgos neurológicos. Los síntomas se dividen en dos categorías. Los síntomas principales están relacionados con la hiperactividad parasimpática: sudoración, temblores, taquicardia, ansiedad y hambre.

La neuroglucopenia induce manifestaciones neurológicas como confusión, mareos, dolor de cabeza, visión nublada, pérdida de la motricidad fina y alteración del habla, convulsiones y pérdida del conocimiento. Estos síntomas pueden estar asociados con cambios de comportamiento, como irritabilidad, ira irracional y agresividad.  Finalmente, se desarrolla encefalopatía, con coma hipertónico, caracterizada por una dilatación pupilar y baja reactividad, palidez y respiración profunda. Si la hipoglucemia persiste, puede producirse la muerte o secuelas neurológicas. El inicio tardío del tratamiento es un factor importante que influye en el resultado. Se han descrito algunas formas atípicas de intoxicación por insulina: agravamiento de una condición psiquiátrica, edema pulmonar e infarto de miocardio.

La intoxicación por sobredosis de insulina puede ser accidental, por un error en la dosis o tipo de insulina. Pero puede ser también intencional; esto es, suicida o criminal. En sujetos vivos, la sobredosis se diagnostica fácilmente por hipoglucemia asociada con una concentración inadecuada de insulina en sangre. En una situación post mórtem, estas demostraciones se complican por la relativa falta de fiabilidad del ensayo de glucemia, incurriendo en una serie de dificultades.

Así, los autores del artículo, tras una revisión literaria, proponen un diagrama lógico de dos pasos para la evaluación post mortem de la sobredosis de insulina.

El primer paso analítico destaca la importancia de conocer la técnica de ensayo. El inmunoanálisis es el método más utilizado. Pero, aparte de la insulina humana fisiológica y su precursor, la proinsulina, otras moléculas y, particularmente, los análogos de la insulina, pueden interferir en esta técnica. Por tanto, el inmunoanálisis mide una concentración de insulina correspondiente a todas las moléculas que reaccionan con los anticuerpos del kit.

Dependiendo de la selectividad de los anticuerpos, el resultado puede referirse a insulina humana libre o análogos, productos de degradación y metabolitos, o moléculas similares. Así, para la interpretación es indispensable un buen conocimiento de la reactividad cruzada de un kit específico. Una diferencia en los hallazgos entre un kit específico de insulina humana y uno que interactúa con análogos puede sugerir la presencia de uno o más análogos, aunque sin determinar el tipo o la proporción.

El segundo paso del diagrama lógico se refiere a la interpretación de los resultados de la insulina en sangre. El riesgo de descartar falsamente una sobredosis radica en la determinación post mortem de una concentración considerada fisiológica o terapéutica, o en la no detección de insulina a pesar de la sobredosis.

Es decir, producirse una subestimación. También debe tenerse en cuenta la posibilidad de degradación de la insulina e, incluso, sus análogos. Por tanto, es importante tener en cuenta la posible degradación in corpore durante el intervalo entre la muerte y la toma de muestras. También la degradación in vitro debida a hemólisis de la muestra, o a las malas condiciones de almacenamiento.

Cuando la muerte ocurre después de una intervención médica por intoxicación, puede ser útil analizar muestras anteriores a la muerte, menos afectadas por la degradación y el metabolismo. Otra posible fuente de error es una patología o tratamiento médico que aumenta el nivel de insulina humana en sangre. La evidencia de la investigación y la buena comunicación entre los diversos actores clave (investigadores, médicos forenses y toxicólogos) son clave.

Establecer la sobredosis como causa de muerte parece requerir ir más allá de los simples hallazgos del análisis, teniendo en cuenta las circunstancias de la muerte, los datos de la autopsia, el estado diabético de la víctima y la sensibilidad a la insulina y glucémica en el momento de la muerte. Determinar la muerte debida o relacionada con la sobredosis de insulina sigue siendo un desafío. No obstante, los avances en las técnicas están haciendo que el “crimen perfecto” sea cada vez más difícil de cometer mediante el uso de la insulina.

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