Amigos del Club de Ciencias Forenses, esta semana presentamos el artículo “Schema therapy in forensic settings” de Bernstein D. P., Clercx M. y Keulen-De Vos M. (2019), en el cual se describe la utilidad de la Terapia de Esquema en el tratamiento de los trastornos de personalidad de pacientes en ámbito forenses.

Eres psiquiatra forense y tienes varios pacientes con trastornos de personalidad que han llevado a cabo varios delitos. Ya han pasado, por tanto, por la fase de evaluación y entran en una fase de tratamiento. Si lo primero que piensas es que no hay nada que hacer para prevenir que vuelvan a cometer delitos, estás ignorando años de investigación. Y si crees que no se debería hacer nada para tratar los trastornos que presentan, te olvidas de algo importante.

Por más duro que nos parezca y por más rechazo que sintamos ante la idea, hablamos de seres humanos, como tú y yo. Que por la multitud de factores que inciden en la personalidad humana, llegaron a cometer actos que puede que ni ellos habían pensado que van a cometer. Que por la razón que sea, desarrollan trastornos de personalidad y otros problemas de salud mental y una posible medida que se les aplica por sus delitos es el internamiento en un centro psiquiátrico o penitenciario.

Ofrecer un tratamiento no implica exculpar, sino intentar disminuir el riesgo de reincidencia y, por qué no, ofrecer una segunda oportunidad. Si se consigue una mejora, la persona tendrá la oportunidad de reinsertarse en la sociedad cuando se encuentre en libertad.

En cualquier caso, si estaríamos en esa situación, tendríamos que elegir el tratamiento más adecuado. Adecuado supone mínimo una eficacia demostrada empíricamente. Para algunos trastornos mentales existen tratamientos psicológicos muy buenos, pero para otros es más difícil conseguirlo. Ocurre así en el caso de los trastornos de personalidad (TPs).

Si no existen tratamientos suficientemente eficaces para estos casos ¿qué hacemos? ¿Damos por hecho que están personas volverán a cometer los mismos delitos una y otra vez? ¿Los encerramos de por vida sea cual sea el delito que hayan cometido? En algunos casos diríamos que sí, pero no todo es blanco o negro. Las personas que trabajan en este campo lo saben.

Tal es el caso de los autores de esta investigación. A falta de tratamientos adecuados por los TPs, en 2007 iniciaron un ensayo de control aleatorizado que duró tres años. El objetivo era poner a prueba la eficacia de la Terapia de Esquema (ST, Schema Therapy) en comparación con el tratamiento típicamente utilizado para los TPs (Terapia Cognitivo-Conductual).

Ese trabajo dio lugar a un apoyo empírico fuerte para la eficacia de la ST en pacientes forenses con TPs. La ST fue reconocida oficialmente en los Países Bajos como el primer tratamiento para este tipo de pacientes.

En el contexto forense, los TPs más asociados al riesgo de reincidencia de la conducta delictiva son aquellos que pertenecen clínicamente al cluster B: narcisista, antisocial, trastorno límite de la personalidad, así como el tipo paranoide del cluster A. También se presentan grandes dificultades en el caso de la psicopatía, que muchas veces se considera como imposible de tratar.

Los TPs tiene una prevalencia tres veces mayor en la población de perpetradores masculinos que en la población masculina general. En la población carcelaria la prevalencia de los TPs es de 65% en el caso de los hombres y de 43% en el caso de las mujeres. En ambos casos, la prevalencia es mayor que en la población general.

Los diagnósticos de TPs son muy relevantes en las conductas criminales. Los delincuentes con un diagnóstico de TP son los que cometen los crímenes más graves y violentos. También muestran mayores tasas de reincidencia en comparación a los perpetradores sin TPs. Por eso, una terapia eficaz debe alcanzar también la disminución de la tasa de reincidencia.

La Terapia Cognitivo-Conductual tiende a enfocarse en el control de la conducta agresiva y mostró resultados moderados. En cambio, la ST abarca síntomas del trastorno, características asociadas y muchos otros aspectos. La base teórica de la ST se construye sobre las tradiciones cognitiva, conductual, psicodinámica y experiencial.

El concepto central de la ST es el modo esquema. Este representa los estados fluctuantes que dominan el comportamiento, las emociones y las cogniciones del sujeto. El modo esquema está determinado por la activación de un esquema desadaptativo adquirido en edades tempranas. La activación de ese esquema desencadena una respuesta emocional relacionada. Ante esta última aparece una respuesta de afrontamiento.

Existen cuatro áreas de modo esquema. El modo infantil hace referencia a respuestas emocionales universales en la etapa infantil: ira, miedo, tristeza, vergüenza e impulsividad. La internalización de exigencias parentales severas o crítica punitiva provoca el modo de padres disfuncionales. El modo afrontamiento desadaptativo consiste en intentos extremos para afrontar la activación de los esquemas, sea través de la rendición, evitación o sobrecompensación. Por último, el modo saludable implica una reflexión sana sobre uno mismo y sentimientos de alegría y placer.

Las personas con TPs muestran patrones específicos del modo esquema. Los modos esquema se activan ante estímulos externos y tienen correlatos cognitivos y fisiológicos. Las últimas evidencias muestran que juegan un papel importante en el comportamiento criminal y violento.

Los eventos que llevan a una conducta criminal se inician a menudo con el modo infantil. Este, a su vez, lleva una secuencia en escalada de otros modos y a menudo se culmina con modos de sobrecompensación (afrontamiento). Estos últimos son los que están presentes cuando se comete el delito.

Un ejemplo muy gráfico que proporcionan los autores es el siguiente. La pareja de un sujeto rechaza tener sexo con él/ella. Esto hace que el sujeto se sienta inferior, frustrado y furioso. Por tanto, se activan modos infantiles de humillación, de impulsividad e ira, respectivamente. Para afrontar todas estas emociones, el sujeto intenta sobrecompensar con un modo de auto-engrandecimiento. En este caso dominan la sensación de poder y la activación sexual.

El sujeto sale a la calle, busca una víctima, por lo que hablamos de un modo depredador. El sujeto toca puertas al azar hasta que una mujer contesta. El sujeto procede a manipular a la persona para que entre en su casa, por lo que se da aquí la activación de un modo de engaño y manipulación. De forma violenta, tira al suelo a la mujer y le amenaza con matarle si no coopera (modo de intimidación y ataque).

En este ejemplo vemos como el modo infantil desencadena los demás modos. Los cuatro modos posteriores y junto con el modo de sobrecontrolador paranoico son los que más aparecen en pacientes en contexto forense. Los cinco implican una cascada de respuestas con el fin de afrontar emociones derivadas del modo infantil (y de la situación que lo desencadena) a través de la sobrecompensación.

Los factores externos de riesgo (p. ej. abuso infantil, negligencia, factores genéticos, etc.) y de protección (p. ej. apoyo, oportunidades económicas, genética, etc.) modulan el desarrollo de los esquemas en la infancia. Los modos esquema desadaptativos se derivan del poder de los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de aparición de conductas antisociales. Asimismo, los modos esquema sanos son los factores protectores que disminuyen esa probabilidad.

Por tanto, la probabilidad de comportamientos violentos y/o criminales en un momento concreto viene determinada por la activación relativa de los modos desadaptativos y sanos. Mayor activación de los primeros sobre los segundos, mayor el riesgo para la aparición de conductas violentas y/o criminales. Los factores de riesgo y de protección del entorno del sujeto a lo largo de su vida (especialmente en la etapa en la que comete el delito) interaccionan de forma recíproca con los modos esquema.

Por ejemplo, tener un grupo de amigos con comportamientos antisociales puede incrementar la fuerza de los modos desadaptativos. Al mismo tiempo, la presencia de estos modos puede aumentar la probabilidad de buscar relacionarse con amigos así.

Sin ánimo de entrar en muchos detalles, decir que las fases de tratamiento de la ST son dos. Una es una fase de evaluación y conceptualización del caso, con psicoeducación para el sujeto. Se le familiariza con los conceptos abordados y se le ayuda en la auto-aplicación.  En la fase de cambio se utiliza una gran variedad de técnicas para reducir la fuerza de los esquemas y respuestas de afrontamiento desadaptativos, así como de los modos esquema. Se busca romper los patrones disfuncionales e iniciar formas de afrontamiento saludable.

Cuando se trata de pacientes en ámbito forense con TPs graves se necesitan modificaciones importantes en la terapia. Una es que se enfatiza más en los modos esquemas que en lo desadaptativo. La razón es que muchos de estos pacientes tienen grandes dificultades para mostrar vulnerabilidad y/o hablar sobre la infancia.

Se necesita mucho tiempo y atención para construir una alianza terapéutica entre terapeuta y paciente. No hay que olvidar que estos sujetos suelen acudir a terapia como obligación judicial, por lo que a menudo les falta motivación.

Faltan muchas más investigaciones sobre la aplicación de la Terapia de Esquema en pacientes en ámbito forense. Aun así, esta intervención ya está establecida como eficaz para los TPs dentro y fuera del contexto forense. La labor de estos profesionales muestra resultados prometedores. Además, puede que sea imprescindible para disminuir las tasas de reincidencia delictiva.

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